设计:对比观察试验。
时间及地点:于2009年1月至2013年12月在宁夏银川市第一人民医院完成。
对象:本研究纳入胸腰段椎体爆裂性骨折患者共计57例,其中男30例,女27例。术前均行患椎X射线、CT和MRI检查。骨折类型采用TLICS分型(均为爆裂性骨折),同时依据ASIA评价患者神经功能(均为E级),依治疗方式将其分为3组:跨伤椎短节段椎弓根钉内固定组21例,伤椎单侧置钉短节段椎弓根钉内固定组19例,伤椎单侧椎弓根通道植骨并置钉短节段椎弓根钉内固定组17例。
纳入标准: ①由本院高年资副主任医师及主任医生独立采用3种短节段内固定方法治疗的无神经症状单节段新鲜胸腰段椎体爆裂性骨折患者。②治疗前均行患椎X射线、CT和MRI检查确诊。③对治疗及试验方案知情同意,且得到医院伦理委员会批准。
排除标准: ①经CT、MRI证实伤椎双侧椎弓根或置钉侧椎弓根腰部骨折,先天性椎弓根发育畸形,先天椎弓根发育欠佳者。②陈旧性胸腰段椎体骨折,胸腰段椎体骨折合并神经症状者。③应用椎体成形术治疗者(椎体成形、椎体球囊扩张成形、支柱块)。④严重骨质疏松者应用伤椎钉道强化者。
材料:
椎弓根螺钉系统:江苏普医疗器械有限公司生产,产品批号:201207179,型号:DB-Ⅶ型椎弓根钉,材质:T型,直径有Ф55 mm、Ф60 mm、Ф65 mm 3种规格,长度为40 mm、45 mm 2种规格,通过安装钛棒以及横联可在复位的同时提供即刻的稳定性。其理化性质主要体现在如下几个方面:①强度高。钛合金具有很高的强度,密度仅为钢的60%左右。②硬度较高。钛合金(退火态)的硬度HRC为32-38。③弹性模量低。钛合金(退火态)的弹性模量为1.078×10-1.176×10 MPa,约为钢和不锈钢的一半。④高温和低温性能优良。在高温下,钛合金仍能保持良好的性能,且工作温度范围较宽,目前新型耐热钛合金的工作温度可达550-600 ℃;在低温下,钛合金的强度反而比在常温时增加,且具有良好的韧性,低温钛合金在-253 ℃时还能保持良好的韧性。⑤钛的抗腐蚀性强。钛在550 ℃以下的空气中,表面会迅速形成薄而致密的氧化钛膜,故在大气、海水、硝酸和硫酸等氧化性介质及强碱中,其耐蚀性优于大多数不锈钢。此材料使用寿命不少于30年,具有较强的生物相容性。
方法:
治疗方法:治疗前完善相关实验室及影像学检查,排除禁忌证,伤椎标示并制定内固定计划(椎体水平面角、预测置钉深度、椎弓根宽度)。全身麻醉后先仰卧位骨突部位压疮垫护理,麻醉医生指挥下头肩锁手法整体搬运调整为俯卧位体位,保护胸腹腔(女性患者调整乳房位置),先行间接复位。以伤椎为中心取后正中切口,逐层暴露至伤椎及上下邻椎之棘突、关节突、椎板等解剖标志。运用“人字嵴顶点法”或椎板边缘法定位进钉点,在X射线辅助定位下伤椎及上下椎体依术前计划逐一旋入适当椎弓根钉。然后,伤椎非置钉侧放置与模棒匹配预弯纵棒,撑开以恢复伤椎高度并矫正后凸畸形。X射线侧位透视观察伤椎高度、脊柱曲度、上下椎间隙恢复情况,恢复如欠佳,调整撑开强度至满意。并进入下一步。退出伤椎椎弓根螺钉,利用通道植入同种异体骨,植骨打压后旋入加0.5 mm椎弓根钉。置入纵棒,撑开复位。骨折块有明显突入椎管者且复位欠佳者予以椎板切除骨块复位。最后冲洗、留置引流管,并逐层关闭。
治疗后处理:常规预防性应用头孢1代抗生素治疗48 h,依切口情况、基础疾病、并经临床药师及专科会诊后决定是否延长使用。24-48 h引流管引流血量< 40 mL拔出引流管,如引流量过多,可间断夹闭引流管,预防逆行性感染。麻醉恢复后行被动及主动踝泵锻炼。拔管后复查X射线、CT检查,复测影像学指标。治疗后1个月佩戴硬质腰围下地活动,持续3个月。
主要观察指标:手术时间、术中出血量、治疗后引流血量(拔管为标准)、伤椎前缘高度比、伤椎Cobb角、伤椎椎管侵占率、目测类比评分。其中椎管侵占率为伤椎椎管受压最明显部位的中矢径与上下邻椎椎管中矢径均值的百分比。治疗后定义为治疗后1周。
目测类比评分:该法比较灵敏,有可比性。具体做法是:在纸上面划一条10 cm的横线,横线的一端为0,表示无痛;另一端为10,表示剧痛;中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号,表示疼痛的程度。
统计学分析:由第一作者完成,所有资料数据均采用SPSS 13.0统计软件录入并进行统计分析,数据以x±s表示。计量资料采用方差分析检验,a=0.05为检验水准。